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安阳市基本医疗保险重特大疾病管理办法(试行)
字体大小: 来源: 医保办公室 作者: 时间: 2017-08-03 16:12:39 浏览次数:
 

安阳市社会医疗保险中心

关于印发安阳市基本医疗保险重特大疾病

管理办法(试行)的通知

安医保〔20176

 

各县(市、区)社会医疗保险经办机构,各有关单位:

  现将《安阳市基本医疗保险重特大疾病管理办法(试行)》印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

2017227

 

 

 

 

 

 

安医保〔20176

安阳市社会医疗保险中心

关于印发安阳市基本医疗保险重特大疾病

管理办法(试行)的通知

各县(市、区)社会医疗保险经办机构,各有关单位:

  现将《安阳市基本医疗保险重特大疾病管理办法(试行)》印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

2017227

 

 

安阳市基本医疗保险重特大疾病管理办法(试行)

第一章  总则

第一条  按照《河南省社会保障局关于印发河南省城乡居民重特大疾病医疗保障经办规程(试行)的通知》(豫社保〔20176号,以下简称《通知》)要求,为规范我市基本医疗保险重特大疾病医疗保障服务和管理,制定本办法。

第二条  本办法所称重特大疾病病种,执行《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》(豫人社医疗〔201615号)有关规定。

纳入全省重特大疾病医疗保障范围的门诊病种,不再同时纳入门诊重症慢性病病种范围。

第三条  凡参加我市基本医疗保险,所患疾病诊断及主要治疗方法符合《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》(豫人社医疗〔201615号)规定病种范围的人员,可享受基本医疗保险重特大疾病医疗保障待遇。

第四条  重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理。

第二章  待遇标准

第五条  治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险基金按比例支付,城镇职工医保支付比例:县级、市级、省级医疗机构分别为85%75%70%。城乡居民医保支付比例:县级、市级、省级医疗机构分别为80%70%65%

门诊病种由基本医疗保险基金按比例支付,其中,城镇职工医保支付比例:门诊腹膜透析为90%,其他门诊病种为85%;城乡居民医保支付比例:门诊腹膜透析为85%,其他门诊病种为80%

第六条  除唇腭裂外,重特大疾病住院病种实行限价管理。符合规定参保人员在限价标准内的实际住院医疗费用由基本医疗保险基金按比例支付,超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

唇腭裂医疗保障实行按病种定额支付。符合规定参保人员的住院医疗费用按照规定的费用标准由基本医疗保险基金按比例支付,超出费用标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

第七条  重特大疾病门诊病种实行限额管理。符合规定参保人员的医疗费用由基本医疗保险基金按比例支付,且支付金额不得超过规定的限额标准。门诊病种执行基本医疗保险“三个目录”,但患者不再负担乙类药品和乙类医疗服务项目首自付的费用。

第三章  救治程序

第八条  住院病种救治程序:

(一)登记备案。参保人员经县级及以上医疗机构初诊,符合重特大疾病医疗保障住院救治条件的,应选择在市内重特大疾病定点医疗机构就医,需携带身份证(户口本)或社保卡、近期免冠照片三张及诊断证明到定点医疗机构提出申请,填写《安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障登记备案表》(附件4),定点医疗机构评估完成后,持《安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障登记备案表》、诊断证明到参保地医保经办机构办理备案手续。

参保人员如需转诊到统筹地区外就医,应选择省确定的异地就医即时结算定点医疗机构,凭诊断证明到参保地基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)提出申请,申请时需携带身份证(户口本)或社保卡及近期免冠照片三张。参保地医保经办机构收到参保人员申请后,经办人员应即时审核确认,填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》(附件3),并提供定点医疗机构名单供参保人员选择。医保经办机构为其办理登记备案手续时,应同时将其电子登记备案信息发送到定点医疗机构。

参保人员因病情等原因未及时登记备案的,可先到省内重特大疾病定点医疗机构住院治疗,并在7个工作日内向参保地医保经办机构申请,补办备案手续。未按规定期限办理备案手续的,其当次住院费用按普通住院结算。

(二)接诊住院。接诊定点医疗机构应认真核对参保人员身份,并进行必要的医学评估。对符合重特大疾病救治条件的,应及时安排住院治疗并在医保信息系统中将其住院类型标注为“重特大疾病”。参保人员办理入院手续时,按照预计当次住院个人自付医疗费用预交住院押金。经评估不符合重特大疾病救治条件但需住院治疗的,按参保地基本医疗保险政策报销。

定点医疗机构在参保人员住院期间发现其符合重特大疾病救治条件的,可在协助参保人员向参保地医保经办机构备案后,将其住院类型变更为“重特大疾病”。

(三)变异处理。儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病患儿,因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径的,其当次住院费用仍按重特大疾病政策报销,但再次住院时不再纳入重特大疾病救治范围,按参保地城乡居民基本医疗保险政策报销。其他重特大疾病住院病种参保人员住院期间自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径管理的,按参保地基本医疗保险政策报销。

第九条  门诊病种救治程序:

(一)登记备案。参保人员在县级及以上医疗机构初诊,符合重特大疾病医疗保障门诊救治条件的,应选择在市内重特大疾病定点医疗机构就医,需携带身份证(户口本)或社保卡、近期免冠照片三张及诊断证明到定点医疗机构提出申请,填写《安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障登记备案表》(附件4),定点医疗机构评估完成后,持《安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障登记备案表》、诊断证明到参保地医保经办机构办理备案手续。

参保人员如需转诊到统筹地区外就医,应选择省确定的异地就医即时结算定点医疗机构,凭诊断证明到参保地医保经办机构提出申请,申请时需携带身份证(户口本)或社保卡及近期免冠照片三张。参保地医保经办机构收到参保人员申请后,经办人员应即时审核确认,填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》(附件3),并提供定点医疗机构名单供参保人员选择。医保经办机构为其办理登记备案手续时,应同时将其电子登记备案信息发送到定点医疗机构。电子登记备案信息在一个参保年度内有效。

(二)接诊收治。接诊定点医疗机构应认真核对参保人员身份,并进行必要的医学评估。对符合重特大疾病医疗保障门诊救治条件的,指导其定期就诊。符合规定的异地就医即时结算定点医疗机构应同时接收参保人员电子登记备案信息。

第四章  费用结算

第十条  重特大疾病患者在参保地定点医疗机构就医,或在异地就医即时结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,只需支付应由个人负担部分费用,应由基本医疗保险基金、大病保险资金、困难群众大病补充保险资金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付。定点医疗机构按规定定期与医保经办机构结算。

为方便患者就医和报销,首批选择慢性粒细胞性白血病、血友病、苯丙酮尿症和胃肠间质瘤开展门诊异地就医即时结算。

第十一条  重特大疾病门诊患者在暂不具备异地就医即时结算条件的定点医疗机构就医,或因特殊情况未在定点医疗机构即时结算的,医药费用由个人垫付,随后持门诊收费票据和门诊费用清单到参保地医保经办机构按规定报销(苯丙酮尿症治疗性食品不能出具医疗机构门诊收费票据,定点医疗机构收取相关费用时应统一开具《河南省非营利性医疗机构收费专用票据》,在“其他费”栏内填写治疗性食品费用)。

重特大疾病住院患者因特殊情况未在定点医疗机构即时结算的,医药费用由个人垫付,随后持出院证、费用汇总清单、住院收费票据、住院病历复印件(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结)、《安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障登记备案表》或《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》到参保地医保经办机构按规定报销。

第十二条  医保经办机构应按照基本医疗保险有关规定,按时足额与定点医疗机构结算垫付资金。

第五章  就医管理

第十三条  实行定点救治。重特大疾病医疗保障实行定点救治。重特大疾病异地就医即时结算定点医疗机构由省社会保障局统一确定,市本级和市辖区重特大疾病各病种定点医疗机构由市级医保经办机构统一确定,县(市)级医保经办机构确定本辖区内各病种定点医疗机构,并将定点医疗机构名单上报市级医保经办机构备案;唇腭裂病种定点医疗机构由省社会保障局统一确定。

第十四条  一个参保年度内,参保人员可自愿选择一家定点医疗机构就医。

第十五条  建立门诊病种责任医师制度。定点医疗机构应明确专门科室和责任医师负责重特大疾病医疗保障门诊救治管理,责任医师负责建立参保人员重特大疾病门诊就诊信息库和就医档案管理工作。

(一)责任医师条件。

1.责任医师应具备相应专业副主任医师以上职称。

2.作风正、业务强,熟练掌握基本医疗保险相关政策规定。

3.有慈善援助项目的应与相关慈善机构认定的注册医师一致

(二)责任医师备案。定点医疗机构填写《安阳市基本医疗保险重特大疾病救治责任医师备案表》(附件5)(非小细胞肺癌不超过8人,其余每个病种不超过4),报相应医保经办机构备案。

(三)责任医师职责。

1.为参保人员建立专档,填写《安阳市基本医疗保险重特大疾病门诊治疗登记表》(附件6)。

2.负责对参保人员用药申请进行评估确认,督促参保人员交回特定药品(含特定食品,下同)包装盒(袋)、注射安瓿。

3. 对参保患者在诊断、评估、治疗和随诊跟踪等各个阶段提供必要的医疗服务。

4.同时协助参保患者向有关慈善合作机构等申请办理药品援助项目手续。

第十六条  规范门诊特定药品管理。各定点医疗机构根据全省城乡居民重特大疾病医疗保障特定药品目录,建立特定药品管理制度,规范对特定药品的管理。

(一)加强特定药品处方管理。责任医师每次开具特定药品处方剂量不得超过3个月(非小细胞肺癌不超过30天)。更换特定药品时,应报医保办(科)备案。

(二)建立严格的特定药品登记制度。发放和回收、销毁特定药品时要登记造册(附件7、附件8),主动接受医保经办机构检查。

(三)建立特定药品包装回收制度。要设立特定药品专柜,参保患者领取特定药品时要当面拆除或在下次领取特定药品时回收包装盒(袋)、注射安瓿。

第六章  监督稽核

第十七条  日常稽核。各医保经办机构要将重特大疾病医疗保障纳入定点医疗机构协议管理,并将重特大疾病医疗服务作为日常稽核和智能监控重点,加大动态监管力度,每季度要对重特大疾病治疗效果、人群适用范围、准入条件、遴选标准、结算管理、业务操作等进行综合评估,并填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作情况季报表》(附件9),由市级医保经办机构汇总并于每季末次月10日前报省社会保障局。

畅通投诉渠道,及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的违规违纪行为按相关规定执行,问题严重的取消救治资格。

第十八条  监督评估。市级医保经办机构成立各病种评估专家组,适时组织对重特大疾病医疗保障工作的联审互查,并定期对全市开展情况进行评估分析,向市人力资源社会保障行政部门提出改进意见。

第七章  附则

第十九条  本办法自 201711日起 实施。

附件:

1. 安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作门诊救治病种限额标准

2. 安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作住院救治病种限价标准

3.河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表

4.安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障登记备案表

5.安阳市基本医疗保险重特大疾病救治责任医师备案表

6.安阳市基本医疗保险重特大疾病门诊治疗登记表

7.安阳市基本医疗保险重特大疾病特定药品(食品)发放回收登记表

8.安阳市基本医疗保险重特大疾病特定药品(食品)包装销毁登记表

9.河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作情况季报表


附件1

           

 

安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作门诊救治病种限额标准

 

序号

病种名称

限定年龄

治疗方法

医保基金支付
限额标准(元)

说明

 

职工医保

城乡居民医保

 

1

终末期肾病

门诊血液透析(含血液透析滤过)

58500

55000

1.血液透析及血液透析滤过费用纳入支付范围的内容包括:管道及透析器、穿刺针、消毒耗材和操作、检测及门诊药物治疗等费用;
2.
门诊腹膜透析补偿内容包括:透析液、碘伏帽、消毒耗材及门诊药物治疗等费用。

 

门诊腹膜透析

50000

50000

 

2

血友病

6

凝血因子治疗

-

40000

1.18岁血友病患者在定点救治医院开展重组人凝血因子VIII、重组人凝血因子IX输注治疗的,在每个治疗周期内,新农合基金补偿前半个周期的药品费用,其余半个周期药品由相关慈善机构援助。慈善援助程序按相关慈善机构规定执行。
2.
所有血友病参合患者在血友病就治定点医疗机构进行门诊凝血因子治疗的,均可即时结算医疗费用。
3.
血友病参合患者在非定点救治医院或正规药店(医药公司)进行凝血因子治疗无法即时结算的,凭购药收据/发票及有关病历资料,到参保地医保经办机构按规定报销。

 

6

凝血因子治疗

80000

80000

 

3

慢性粒细胞性白血病

 

伊马替尼(格列卫)100mg×60/

每年限支付3个月(6盒)

每年限支付3个月(6盒)

中华慈善总会援助其余9个月药品

 

伊马替尼(昕维、格尼可、诺利宁)100mg×60/

每年限支付24

每年限支付24

 

 

达沙替尼(施达赛,50mg×60粒,20mg×60粒)

每年限支付3个月(慢性期50mg×60片×3盒,加速期或急变期另加20mg×60片×3盒)

每年限支付3个月(慢性期50mg×60片×3盒,加速期或急变期另加20mg×60片×3盒)

限对包括伊马替尼在内的治疗方案耐药或不耐受的慢性期、加速期、淋巴细胞急变期和髓细胞急变期的成人患者。中国癌症基金会项目援助其余9个月药品。

 

达沙替尼(依尼舒)(50mg×7粒,20mg×7粒)

每年支付12个月(慢性期50mg×7粒×52盒,加速期或急变期另加20mg×7粒×52盒)

每年支付12个月(慢性期50mg×7粒×52盒,加速期或急变期另加20mg×7粒×52盒)

限对伊马替尼耐药,或不耐受的费城染色体阳性的慢性期、加速期和急变期(急粒变和急淋变)成年患者

 

尼洛替尼(达希纳)(200mg/150mg×120粒)

15个月限支付3个月(3盒)

15个月限支付3个月(3盒)

限既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性期或加速期的成人患者。其余12个月药品由中华慈善总会项目援助。

 

4

I型糖尿病

门诊胰岛素治疗

5000

5000

限支付胰岛素费用

 

5

甲状腺机能亢进

门诊治疗

2000

2000

限支付相关药物和检验项目费用

 

6

耐多药肺结核

门诊抗结核药治疗

20000

20000

限支付抗结核药费用

 

7

再生障碍性贫血

门诊药物治疗

15000

15000

限支付相关药物费用

 

8

苯丙酮尿症

经典型苯丙酮尿症

18

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品

14000

14000

1.治疗性食品包括特殊奶粉、无/低苯丙氨酸米面、PKU专用蛋白粉等。
2.
专用药品包括盐酸沙丙蝶呤、神经递质前质(多巴、5-羟色氨酸)等。

 

四氢生物蝶呤缺乏症

18

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品

累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额

累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额

 

9

非小细胞肺癌

肿瘤表皮生长因子受体(EGFR)敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗;接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗

盐酸埃克替尼(片剂,商品名“凯美纳”125mg×21/盒)

每人限支付266天(38盒)特定药品费用

每人限支付266天(38盒)特定药品费用

1.266天后需继续治疗者,可申请中国医药创新促进会援助。
2.
限省内三级医院门诊,单次处方不超过30天量。

 

吉非替尼(片剂,商品名“易瑞沙”,250mg×10/盒)

每人限支付240天(24盒)特定药品费用

每人限支付240天(24盒)特定药品费用

1.240天后需继续治疗者,可申请中国初级卫生保健基金会援助。
2.
限省内三级医院门诊,单次处方不超过30天量。

 

10

胃肠间质瘤

 

伊马替尼(格列卫)100mg×60/

每年限支付3个月(6盒)

每年限支付3个月(6盒)

中华慈善总会援助其余9个月药品

 

注:

1、限定年龄以“周岁”计算,按照公历的年、月、日,从周岁生日的第二天起算。如:出生至2周岁生日前均为≤1,7周岁生日第二天起为>6岁。

 

 

2、新增药品(耗材)须经省社会保障局与相关生产经营企业谈判协商后统一纳入。

 

 

3、年限额实行按月管理,将限额平均分配到每个月管理。

 

 

 

 

 

附件2

安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作住院救治病种限价标准

 

序号

病种名称

限定年龄

治疗方法

医疗费用限价标准()

备注

 

县级

市级

省级

 

1

儿童急性淋巴细胞白血病

标危组

14

内科治疗

70000(不含抗感染药物及血液制品费用)

1.不受重特大疾病保障政策享受次数限制。
2.
限价标准为3年治疗全过程住院医疗费用限价。
3.
治疗期间的抗感染药物及血液制品单独实行费用限价,限价标准为5万元。因病情需要超出控制标准的,须向同级医保经办机构提出申请,由医保经办机构组织专家审查批准后方可继续用药。病情紧急的,可先行用药,并在2个工作日内向医保经办机构说明病情。

 

中危组

14

内科治疗

120000(不含抗感染药物及血液制品费用)

 

2

儿童急性早幼粒细胞白血病

14

内科治疗

70000(不含抗感染药物及血液制品费用)

 

3

儿童先天性房间隔缺损

14

手术治疗

20000

25000

 

 

介入治疗

18000

22000

 

4

儿童先天性室间隔缺损

1-14

手术治疗

20000

25000

 

 

1

手术治疗

32000

40000

 

14

介入治疗

22000

26000

 

5

儿童先天性动脉导管未闭

14

手术治疗

10000

12000

15000

新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期手术者手术治疗费用限价标准为省级25000元,市级20000元。

 

14

介入治疗

16000

20000

 

6

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

14

手术治疗

16000

20000

25000

新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期手术者手术治疗费用限价标准为省级45000元,市级40000元。

 

14

介入治疗

18000

22000

 

7

完全型心内膜垫缺损

14

手术治疗

43000

50000

 

 

8

部分型心内膜垫缺损

14

手术治疗

30000

35000

 

 

9

主动脉缩窄

14

手术治疗

35000

40000

 

 

10

法乐氏四联症

1

手术治疗

43000

50000

 

 

1-14

手术治疗

40000

45000

 

 

11

房间隔缺损合并室间隔缺损

1

手术治疗

35000

40000

 

 

1-14

手术治疗

25000

30000

 

 

12

室间隔缺损合并右室流出道狭窄

1

手术治疗

35000

40000

 

 

1-14

手术治疗

25000

30000

 

 

13

室间隔缺损合并动脉导管未闭

1

手术治疗

35000

40000

 

 

1-14

手术治疗

25000

30000

 

 

14

室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄

1

手术治疗

40000

45000

 

 

1-14

手术治疗

30000

35000

 

 

15

房、室间隔缺损合并动脉导管未闭

1

手术治疗

40000

45000

 

 

1-14

手术治疗

35000

40000

 

 

16

唇裂

手术治疗

3000

3500

4000

1.实行定额支付,费用标准为定价标准。
2.
医保基金支付后剩余部分由“微笑列车”项目资金资助。
3.
唇腭裂患者再次手术的医疗费用由微笑列车基金资助。

 

17

腭裂

手术治疗

3500

4000

4500

 

18

乳腺癌

手术治疗

7000

12000

16000

 

 

19

宫颈癌

手术治疗

15000

22000

30000

 

 

20

肺癌

手术治疗

17000

25000

35000

 

 

21

食管癌

手术治疗

25000

35000

45000

 

 

22

胃癌

手术治疗

23000

33000

42000

 

 

23

结肠癌

手术治疗

16000

25000

35000

 

 

24

直肠癌

手术治疗

20000

28000

38000

 

 

25

急性心肌梗塞

冠状动脉溶栓治疗

15000

1.溶栓治疗入径条件:发病12小时内,符合冠状动脉溶栓治疗条件。
2.
介入治疗入径条件:急性期内符合介入治疗条件。
3.
介入治疗前进行冠脉溶栓的,限价标准相应增加15000元。冠脉溶栓后转上级医院介入治疗的,溶栓及介入治疗的两次住院费用均纳入重大疾病保障范围。

 

冠状动脉介入治疗(1个冠脉支架)

32000

36000

 

冠状动脉介入治疗(2个支架)

43000

48000

 

冠状动脉介入治疗(3个及以上支架)

54000

60000

 

26

慢性粒细胞性白血病

造血干细胞移植(亲缘相合)

160000

180000

 

 

造血干细胞移植(非亲缘、亲缘不合)

320000

350000

 

27

重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症)

内科治疗

见备注

1.按床日限价(不含MECT费用):住院21日内省级日均限245元,市级限210元;第2242日省级日均限210元,市级限180元;第43日至56日省级日均限160元,市级限140元;超过56日省级日均限110元,市级限100元。住院时间不超过120日。
2.
多参数监护无抽搐电休克治疗(MECT,诊疗项目编码311503005)为除外内容,其费用不计入日均限价,仍直接计入总住院费用,按重大疾病保障政策补偿。实施该项目患者不得超过重性精神病入径患者总数的20%,且每个住院周期不超过12次。

 

28

耐多药肺结核

内科治疗

13000

15000

 

 

29

双侧重度感音性耳聋

语前聋限≤6
语后聋限≤14

人工耳蜗植入术

58000

60000

 

 

30

尿道下裂

14

阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术

15000

20000

 

 

尿瘘修补术/尿道狭窄切开术

8000

12000

 

 

31

先天性幽门肥厚性狭窄

3个月

手术治疗

16000

20000

 

 

32

发育性髋脱位

2-8

手术治疗

25000

30000

 

 

33

脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出

14

手术治疗

38000

43000

 

 

                 

 

注:

1、限定年龄以“周岁”计算,按照公历的年、月、日,从周岁生日的第二天起算。如:出生至2周岁生日前均为≤1,7周岁生日第二天起为>6岁。

 

 

2、各住院病种的限价标准含按规定方法治疗的全部住院医疗费用。

 

  

3、各病种治疗方式为手术治疗者,均包含腔镜手术等各种术式。

 

 

4、除先天性心脏病介入治疗、急性心肌梗塞及双侧重度感音性耳聋外,所有住院救治病种在省、市级定点医疗机构实行差异化限价标准,省、市级三级医院的定点医疗机构执行规定标准,省、市级二级及以下定点医疗机构相应病种限价标准在此基础上下浮15%

                                               

附件3

               

 

河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表

 

患者姓名

 

性别

 

年龄

 

患者照片(加盖医保经办机构骑缝章)

 

身份证号

 

 

社会保障卡(参保证)号

 

 

家庭住址

 

 

联系人

 

联系电话

 

 

患者申请

本年度参保,初步诊断患                 申请办理重特大疾病保障备案 

 

手续,到             医院诊治。

 

 患者(或家属)签名(手印):                   

 

统筹地区医保经办机构意见

经审核,情况属实,同意办理重特大疾病备案手续。

 

    签章:            联系电话:              

 

                                       年         日 

 

定点医疗机构评估意见

 经评估,同意按重特大疾病收治。

医保科/办签章:

 

科主任签名:                              

联系电话:

 

年           日

年           日

 

注:1.年龄以“周岁”计算,按照公历的年、月、日,从周岁生日的第二天起算。

      如:14周岁生日第二天起为14岁。

 

    2.,该表一式3联,分别由医保经办机构、定点医疗机构和参保人员留存。

 

 

附件4

               

 

 

安阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障登记备案表

 

 

患者姓名

 

性别

 

年龄

 

患者照片(加盖医保经办机构骑缝章)

 

 

身份证号

 

 

 

社会保障卡

(参保证)号

 

 

 

人员类别

 

所属

参保地

 

 

 

联系人

 

联系电话

 

 

 

患者申请

本年度参保,初步诊断患                 申请办理重特大疾病保障备案 

 

 

手续,到             医院诊治。

 

 

 患者(或家属)签名(手印):                   

 

 

定点医疗机构评估意见

 经评估,同意按重特大疾病收治。

医保科/办签章:

 

 

                科主任签名:                             

联系电话:

 

 

年           日

年           日

 

 

统筹地区医保经办机构意见

经审核,情况属实,同意办理重特大疾病备案手续。

 

 

    签章:            联系电话:              

 

 

                                       年         日 

 

 

注:1.年龄以“周岁”计算,按照公历的年、月、日,从周岁生日的第二天起算。
     
如:14周岁生日第二天起为14岁。

 

 

    2.,该表一式3联,分别由医保经办机构、定点医疗机构和参保人员留存。

 

附件5

           

 

安阳市基本医疗保险重特大疾病救治责任医师备案表

 

定点医疗机构名称(盖章):

日期:

 

 

序号

姓名

性别

年龄

科室

职称

联系方式

 

固定电话

手机

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 单位负责人:         医保办(科)负责人:              联系电话:             .。。

 

注:此表由定点医疗机构填写。

       

 

附件6

       

 

 

安阳市基本医疗保险重特大疾病门诊治疗登记表

 

 

首次填表日期:              

 

 

 

 

 

 

照片粘贴处

 

 

联系电话

 

 

 

 

 

身份证号

 

门诊治疗首次登记日期

 

 

 

社会保障卡(参保证)号

 

疾病名称

 

 

 

首诊病历摘要

 

 

 

就诊日期

诊治情况摘要

处方明细(包括检查、治疗项目和特定药品<食品>数量)

责任医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1.此表可加附页,由定点医疗机构责任医师保存。
    2.
责任医师开具特定药品(食品)时,应事先查验应交回的包装盒(袋)、注射安瓿。

 

                                                                                               

 

附件7

           

安阳市基本医疗保险重特大疾病特定药品(食品)发放回收登记表

定点医疗机构名称(盖章):

 

 

日期

患者姓名

特定药品
(食品)名称

领取数量

包装回收

数量

患者签名

(手印)

药房人员签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:此表由定点医疗机构药房填写并保存。

 

     

附件8

       

 

安阳市基本医疗保险重特大疾病特定药品(食品)包装销毁登记表

 

定点医疗机构名称(盖章):

 

序号

药品(食品)名称

数量

签名

销毁日期

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:此表由定点医疗机构药房填写并保存。

 

                                       


附件9

                           

河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作情况季报表

 

 

 

 

填报单位(盖章):                    .

   季度

 

填表日期:                  单位:人﹒万元

 

 

序号

纳入重特大疾病医疗保障病种

救治人数

救治人次

 医疗总费用

重特大疾病医疗保障
支付费用

大病保险支付费用

困难群众大病补充保险 支付费用

 

 

本季度

累计

本季度

累计

本季度

累计

本季度

累计

本季度

累计

本季度

累计

 

 

1

儿童急性淋巴细胞白血病

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

儿童急性早幼粒细胞白血病

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

儿童先天性房间隔缺损

手术治疗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

介入治疗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

儿童先天性室间隔缺损

手术治疗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

介入治疗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

儿童先天性动脉导管未闭

手术治疗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

介入治疗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

手术治疗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

介入治疗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

完全型心内膜垫缺损

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

部分型心内膜垫缺损

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

主动脉缩窄

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

法乐氏四联症

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

房间隔缺损合并室间隔缺损

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

室间隔缺损合并右室流出道狭窄

-